ВходРегистрация
Main   Варикоз    Лечение   Контакты  

Лечение рефрактерной гипертензии силденафил

Руководство по диагностике и лечению легочной артериальной

В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии.

Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension

The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies. 

Термин «легочная гипертензия» (ЛГ) объе­диняет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосу­дистого сопротивления, которое приводит к раз­витию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов [1]. ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения.

У всех больных ЛГ независимо от этиологии  заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза.

В соответствии с Российскими рекомендация­ми по диагностике и лечению ЛГ (2007) выделя­ют 5 клинических классов [2].

Клиническая классификация ЛГю    

1.  Легочная   артериальная   гипертензия (ЛАГ):

1.1.  Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ);

1.2.  Семейная;

1.3.  Ассоциированная с:

1.3.1. Системными заболеваниями соединитель­ной ткани (СЗСТ);

1.3.2. Врожденными пороками сердца (систем­но-легочные шунты);

1.3.3. Портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. Лекарственными и токсическими воздей­ствиями;

1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наслед­ственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия).

1.4.    Ассоциированная со значительным пора­жением вен и капилляров:

1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь;

1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз;

1.5.    Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2.       Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

2.1.    Нарушение наполнения левого желудочка;

2.2.    Поражения  клапанного аппарата  сердца (митральные пороки);

3.    Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыха­тельной системы и/или гипоксемией:

3.1.    Хроническая обструктивная болезнь лег­ких;

3.2.    Интерстициальные заболевания легких;

3.3.    Нарушения дыхания во время сна;

3.4.    Альвеолярная гиповентиляция;

3.5.    Высокогорная ЛГ;

3.6.    Неонатальные поражения легких;

4.  Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

4.1.    Тромбоэмболическая обструкция прокси­мальных легочных артерий (ЛА);

4.2.    Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА;

4.3. Нетромботические легочные эмболии (опу­холи, паразитарные заболевания, инородные тела);

5.   Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).

ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов.

Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.

Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.

Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения,  и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях.

Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.

Клиническая картина

Основные симптомы ЛГ, формирующие его клиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различ­ной степени выраженности. Как правило, с тече­нием болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюда­ются [3]. Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопреде­ленный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длят­ся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.

Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической на­грузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин.

Сердцебиения и нарушения сердечного рит­ма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до  нескольких дней.

Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев.

Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ [2, 3]:

I функциональный класс (ФК). Фи­зическая активность не ограничена. Обычные фи­зические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.

II ФК. Небольшое ограничение физи­ческой активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические на­грузки сопровождаются одышкой, слабостью, бо­лью в грудной клетке или головокружением.

III ФК. Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагруз­ки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

IV ФК. Симптомы появляются при лю­бой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут при­сутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

Скрининг.

Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов:

  1. Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника;
  2. Системная склеродермия;
  3. Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты;
  4. Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

Диагностика и рекомендуемые клинические исследования.

Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродерми­ей и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза.

Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более25 ммрт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более25 ммрт. ст. в покое и более30 ммрт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне дав­ления заклинивания в легочной артерии (8-12 ммрт.ст.) [2, 3].

Стратегия диагностики ЛГ предполагает прове­дение комплексного обследования с целью уста­новления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифферен­циально-диагностического процесса [1]:

I.Подозрение на наличие ЛГ:

  • клинические симптомы;
  • физикальное обследование;
  • процедуры скрининга;
  • случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ:

  • ЭКГ;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • трансторакальная эхокардиография;
  • катетеризация правых отделов сердца с прове­дением острых фармакологических тестов.

III. Установление клинического класса ЛГ:

  • функциональные легочные тесты;
  • анализ газового состава артериальной крови;
  • вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
  • компьютерная томография;
  • ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛГ:

  • тип — анализы крови (общий: определение коли­чества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов,    гематокрита;    биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулян­та; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов);
  • функциональная способность больных — тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислоро­да, анаэробный порог). 

Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни.

Задачи терапии:

  • улучшение клинической симптоматики;
  • повышение толерантности к нагрузкам (дистан­ция в тесте 6-МХ более380 м);
  • ФК (ВОЗ) до II;
  • улучшение качества жизни;
  • улучшение гемодинамических параметров:

ü  — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м2;

ü  — давление в правом предсердии менее10 ммрт. ст.;

ü  — снижение общего легочного сосудистого со­противления (ОЛСС) более чем на 30%;

ü  увеличение времени до развития клинического ухудшения.

В настоящее время  выделяются два вида лечения ЛГ — стандарт­ная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на пато­генетические механизмы развития заболева­ния — простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Стандартная терапия.

Для предотвращения эмболии легочных сосу­дов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ исполь­зуются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг [3]. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем междуна­родного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO яв­ляются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут.

Оксигенотерапия рекомендуется боль­ным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О2 в артери­альной крови менее 8 кПА на протяжении не ме­нее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциаль­ным давлением О2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.).

Снижение сократитель­ной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердеч­ных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существен­ным уменьшением уровня норадреналина в крови [4].

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития деком­пенсации правого желудочка. Целесообразно при­соединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно конт­ролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.

Специфическая терапия.

Антагонисты кальция.

Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сер­дечного выброса. Показаниями к на­значению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м2, насыщение венозной крови кисло­родом более 63%, давление в правом предсердии менее10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с мини­мальной, с учетом уровня ДЛА и показателей ге­модинамики. При декомпенсации правого желу­дочка препаратом выбора является амлодипин.

Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны:

  • при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2;
  • при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%;
  • при давлении в правом предсердии более10 ммрт. ст.



У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффектив­ность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы пос­ледних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ.

Простагландины.

Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением   экспрессии   простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболи­тов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли наруше­ние синтеза простациклина причиной или следс­твием ЛГ.

В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет созда­ния его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами [5, 6]. За рубежом применяются стабильные анало­ги простагландина I2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения [7, 8]. В на­шей стране применяется препарат из этой груп­пы — простагландин Е1. Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Воз­можно сочетание с антагонистами кальция. Про­стагландины Е1 и I2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2, насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назна­чать перед трансплантацией легких в случае не­эффективности традиционного лечения.

В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ [9].

Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ).

Этот класс лекарственных препаратов ре­ализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) — пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локали­зующимися на эндотелиальных и гладкомышеч­ных клетках или исключи­тельно рецепторами типа А [10]. В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан — это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТА, так и ЕТВ рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов [11].

У детей доза бозентана титруется в зависи­мости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических пара­метров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом [12, 13].

Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обра­тимо после уменьшения дозы или отмены препа­рата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов яв­ляется дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект [14, 15]. Рекоменду­ется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Оксид азота — мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки.

Силденафила цитрат — мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвра­щает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного со­судистого сопротивления и перегрузку правого желудочка [16].

В неконтролируемых клинических исследо­ваниях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ас­социированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучше­ние гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам [17, 18, 19].

В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила ци­трат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.

Перспективные лечебные стратегии.

Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функцио­нальный статус и выживаемость остаются неудов­летворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улуч­шения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следую­щими лекарственными препаратами — NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина.

На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками [20].

Комбинированная терапия.

Известно, что тер­мин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами.

Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия являет­ся стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены.

Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном [12].

В исследовании PACES силденафил присоединя­ли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная дина­мика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухуд­шения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо.

Важно подчеркнуть, что показанием для ком­бинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном приме­нении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента и др. [3].

Лечение аритмий.

Важной клинической пробле­мой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с паци­ентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злока­чественные нарушения ритма, такие как желудочко­вая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсер­дий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсер­дий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у боль­ных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерца­тельной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание ста­бильного синусового ритма. При выборе антиарит­мических препаратов предпочтение отдается тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону.

Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблю­дения, показавшие, что выживаемость больных с син­дромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс [21]. В созданных услови­ях улучшается транспорт 02, несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 02<80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также III ФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

Трансплантация.

Применение специфической терапии существен­но уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФК остается край­не неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз — при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна [22].

Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систо­лической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна.

Согласно дан­ным регистра Международного общества транспланта­ции сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изо­лированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах луч­шие исходы наблюдаются при трансплантации комп­лекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%. 

Оценка эффективности лечения.

Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состоя­ния больных ЛАГ — клиническая симптоматика, то­лерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) — до II. При отрицательной динамике функционально­го статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетери­зации правых отделов сердца. Вопрос о комби­нированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении сле­дующих параметров:

—    сердечный индекс менее 2,4 лмин/м2;

—    давление в правом предсердии более10 ммрт. ст.;

—    CДЛА более 30-40 ммрт. ст.;

—    снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.

Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к доро­гостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных.

Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финанси­рования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением боль­ных ЛАГ в нашей стране.

 

Д.И. Садыкова 

Казанский государственный медицинский университет 

Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования

 

Литература:

1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. — Фарматека. — 2012. — № 5 (238). — С. 52-56.

2. Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. — 2007.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. — 2009. — Vol. 30. — P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pul¬monary hypertension // Chest. — 1998. — Vol. 114. — P. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 174. — P. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hyperten¬sion // Chest. — 2006. — Vol. 129. — P. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. — 2002. — Vol. 39. — P. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pul¬monary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. — 1990. — Vol. 11. — P. 485-91.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 2093—2100.

11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346. — P. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 24. — 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, con¬trolled trial // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 30, № 2. — P. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmo¬nary arterial hypertension with the selective endothelin-A recep¬tor antagonist, sitaxsentan // JACC. — 2006. — Vol. 47. — P. 2049-56.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 42. — P. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treat¬ment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hyper¬tension // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — P. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmo¬nary arterial hypertension // JACC. — 2003. — Vol. 42. — P. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. — 2009. — Vol. 119. — P. 2894-903.

20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. — № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. — 1998. — Vol. 32. — P. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. — 2006. — Vol. 25. — P. 880-92.

 


Источник: http://mfvt.ru/sovremennye-podxody-k-diagnostike-i...


Советуем к просмотру

Болит спина в области поясницы отдает в правую ногу
Колющая боль в сердце препараты снять
Боль и припухлость вокруг левого глаза
Увеличение грудей с помощью упражнений
Как удалить пятна с кожаной обуви
Срок реабилитации после удаление грыжи позвоночника