ВходРегистрация
Main   Радикулит    Радикулит   Контакты  

Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь

Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия

Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, Е. М. Носенко, Ю. В. Прелатова

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Рассматриваются вопросы физиологии и патофизиологии мозгового кровообращения при гипертонической болезни. У больных с длительной артериальной гипертензией нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока смещены к более высоким значениям АД, что необходимо учитывать при быстром снижении АД с помощью антигипертензивных препаратов. Обсуждается острое и хроническое влияние различных антигипертензивных препаратов на мозговое кровообращение у больных гипертонической болезнью.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, головной мозг как орган-мишень, мозговое кровообращение, ауторегуляция мозгового кровотока.

Головной мозг - один из главных органов-мишеней при гипертонической болезни. Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных гипертонической болезнью, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода.

Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных гипертонической болезнью при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения. Эффективная антигипертензивная терапия предотвращает развитие нарушений мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью. В то же время головная боль, головокружение и другие неврологические симптомы нередко являются побочными эффектами некоторых антигипертензивных препаратов. Более того, в некоторых случаях антигипертензивная терапия, вызывая чрезмерное снижение АД, может спровоцировать развитие ишемии головного мозга или усугубить ее, например, в острую фазу ишемического инсульта. Вот почему при лечении гипертонической болезни так важно учитывать острое и хроническое влияние антигипертензивных препаратов на мозговое кровообращение.

1. Мозговое кровообращение в норме и при гипертонической болезни

Головной мозг получает такое количество крови, какое необходимо для его нормального функционирования независимо от состояния кровообращения в других частях тела, величины сердечного выброса и т.д. Почти 15% минутного объема крови в покое приходится на долю органа, масса которого составляет только 2% массы тела. Головной мозг потребляет 3- 3,5 л кислорода в 1 мин на 100 г вещества, т.е. почти 20% всего кислорода, потребляемого организмом.

Из-за того что череп взрослого человека ригиден и головной мозг практически несжимаем, суммарный объем ткани мозга, спинномозговой жидкости и крови, находящейся во внутричерепных сосудах, почти постоянен. Тем не менее кровоток в черепе может увеличиваться в результате расширения мозговых артерий. Ведь небольшое увеличение объема головного мозга, вызываемое увеличением кровотока в результате расширения внутримозговых артерий, легко компенсируется незначительным сужением вен, в которых объем крови гораздо больше, чем в артериях.

Одним из основных показателей перфузии головного мозга служит скорость мозгового кровотока, которая рассчитывается в миллилитрах в минуту на 100 г вещества мозга. Скорость мозгового кровотока в разных участках головного мозга неодинакова. Прежде всего это касается различий между серым и белым веществом больших полушарий головного мозга: скорости мозгового кровотока в этих областях соотносятся как 3,0-3,5:1. Межполушарная асимметрия мозгового кровотока в покое в норме не выявляется. С возрастом скорость мозгового кровотока уменьшается, что объясняют атеросклеротическими изменениями артерий, снабжающих кровью головной мозг, а также снижением метаболических потребностей головного мозга в процессе старения.

С помощью различных методов были определены основные параметры мозгового кровообращения у человека. По данным литературы, общий мозговой кровоток колеблется в среднем от 614 до 1236 мл/мин. Для головного мозга, весящего в среднем 1400 г, общий мозговой кровоток составляет в среднем 756 98 мл/мин. В расчете на 100 г вещества скорость мозгового кровотока в покое, по данным разных исследователей, колеблется от 40 до 60 мл/мин (W. Powers, 1992; M. Reivich, 1971).

Скорость мозгового кровотока находится в прямой зависимости от величины перфузионного давления и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. При снижении регионарного мозгового кровотока до некоторого критического уровня возникает ишемия головного мозга с исходом в некроз. Этот критический уровень неодинаков для различных участков головного мозга. В клинических исследованиях показано, что у человека критическая скорость мозгового кровотока, при которой появляется неврологическая симптоматика, составляет для серого вещества 15-29 мл/мин, т.е. примерно 30-40% от нормы. M. Reivich (1971 г.) приводит более высокие значения критического уровня мозгового кровотока. По его наблюдениям, симптомы и признаки ишемии головного мозга появляются при снижении среднего системного АД до 30 мм рт.ст., когда скорость мозгового кровотока составляет около 30 мл/мин на 100 г вещества или около 60% от нормы. S. Strandgaard (1976 г.) наблюдал начальные признаки ишемии головного мозга у больных с нормальным АД при снижении среднего системного АД до 43 8 мм рт.ст.

Величина системного АД непрерывно меняется на протяжении суток под влиянием разнообразных факторов окружающей обстановки и по ходу нормальной жизнедеятельности (работа, отдых и т.д.). Несмотря на такие колебания системного АД в течение суток, скорость мозгового кровотока при этом остается почти постоянной. В норме постоянство мозгового кровотока в условиях непрерывных изменений системного АД поддерживается благодаря механизму ауторегуляции.

Под ауторегуляцией мозгового кровотока понимают внутренние механизмы, которые позволяют поддерживать скорость кровотока в головном мозге и обеспечение его кислородом на почти постоянном уровне независимо от изменений системной гемодинамики. В норме постоянная скорость мозгового кровотока сохраняется благодаря тому, что при снижении системного АД, а значит, и перфузионного давления в магистральных артериях головного мозга происходит расширение резистивных мозговых артерий. Напротив, при повышении системного АД и перфузионного давления резистивные артерии головного мозга сужаются.

У здорового человека значения среднего гемодинамического АД, в пределах которых действуют механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, составляют 50-70 и 150-170 мм рт.ст. соответственно (O. Paulson, 1981, 1989). По данным S. Strandgaard (1976 г.), у больных с нормальным АД нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока составляет в среднем 73 9 мм рт.ст.

Нижний предел ауторегуляции определяется как уровень среднего системного АД, ниже которого скорость мозгового кровотока начинает снижаться ниже оптимального уровня. Как показали исследования, у здорового человека при снижении среднего АД ниже 50-70 мм рт.ст. вазодилатация резистивных мозговых артерий оказывается недостаточной, чтобы поддерживать необходимую для удовлетворения метаболических потребностей головного мозга скорость мозгового кровотока. При этом, несмотря на уменьшение мозгового кровотока, доставка кислорода к головному мозгу может поддерживаться на достаточном уровне благодаря увеличению экстракции кислорода из крови тканью мозга. Однако, если среднее АД снижается ниже 30-40 мм рт.ст., повышение экстракции кислорода из крови тканью головного мозга перестает компенсировать снижение мозгового кровотока. В результате этого развивается кислородное голодание головного мозга, которое проявляется симптомами и признаками ишемии головного мозга в виде гипервентиляции, головокружения, потери сознания и т.д.

Верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока определяется как уровень среднего гемодинамического АД, при превышении которого скорость мозгового кровотока начинает возрастать. У лиц с нормальным АД при повышении среднего АД выше 130- 170 мм рт.ст. высокое перфузионное давление может преодолеть сопротивление резистивных мозговых артерий. Возникает так называемая силовая дилатация мозговых артерий, которая сопровождается резким возрастанием мозгового кровотока, отеком головного мозга и нарушением гематоэнцефалического барьера. В результате отека мозга мозговой кровоток может вторично уменьшаться.

В исследованиях на животных и у больных гипертонической болезнью показано, что при хронической артериальной гипертензии кривая ауторегуляции сдвигается вправо, так как сосуды головного мозга адаптируются к более высоким уровням системного АД. Этот феномен получил название адаптации ауторегуляции мозгового кровотока. По данным S. Strandgaard (1976 г.), у больных с нелеченой или плохо леченной гипертонической болезнью нижний предел ауторегуляции составляет 113 17 мм рт.ст., что достоверно выше, чем у больных без артериальной гипертензии. Следует отметить, что у больных как с артериальной гипертензией, так и без нее нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже среднего системного АД.

Смещение нижнего предела ауторегуляции вправо означает, что у больных гипертонической болезнью острая ишемия головного мозга возникает при более высоких значениях среднего системного АД. Клинически это проявляется тем, что у больных гипертонической болезнью симптомы и признаки гипоперфузии головного мозга возникают при быстром снижении системного АД до такого уровня, который легко переносится больными без артериальной гипертензии. Так, например, по наблюдениям S. Strandgaard (1976 г.), симптомы и признаки ишемии головного мозга у больных гипертонической болезнью появляются при снижении среднего системного АД до 65 10 мм рт.ст., а у больных без артериальной гипертензии - до 43 8 мм рт.ст. (табл.1).

Таблица 1. Показатели ауторегуляции мозгового кровотока у больных без артериальной гипертензии и больных гипертонической болезнью (по S. Strandgaard, 1976)
Группа обследованных Среднее АД, мм рт.ст. Процент от среднего АД в покое
исходный уровень нижний предел ауторегуляции наименьший переносимый уровень АД нижний предел ауторегуляции наименьший переносимый уровень АД
Больные без артериальной гипертензии (n=10) 98 10 73 9 43 8 74 12 45 12
Больные гипертонической болезнью (n=13) 145 17 113 17 65 10 79 10 45 6
Больные с контролируемой гипертензией (n=9) 116 18 96 17 53 17 72 29 46 16

Смещение нижнего предела ауторегуляции мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью особенно следует учитывать при лечении гипертонических кризов. Чтобы избежать развития ишемии головного мозга, при лечении гипертонического криза рекомендуется снижать высокое АД не более чем на 25% от исходного уровня за 2-3 ч.

У больных гипертонической болезнью, получающих эффективную антигипертензивную терапию, нижний предел ауторегуляции значительно ниже, чем у плохо леченных больных, и составляет в среднем 96 17 мм рт.ст.

Следовательно, эффективная антигипертензивная терапия приводит к восстановлению нарушенных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью, т.е. к его реадаптации. В результате реадаптации ауторегуляции больные начинают лучше переносить резкое снижение системного АД, в том числе вызываемое приемом антигипертензивных препаратов.

При хронической артериальной гипертензии повышается также верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока. Это проявляется, в частности, тем, что больные гипертонической болезнью гораздо легче, чем больные без артериальной гипертензии, переносят резкое повышение АД.

Лишь в единичных исследованиях изучалось влияние антигипертензивных препаратов на верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока. Это вполне понятно, учитывая, что повышение системного АД выше верхнего предела ауторегуляции может вызвать развитие отека головного мозга. В опытах на крысах со спонтанной гипертензией ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при внутривенном введении смещает нижний и верхний пределы ауторегуляции влево, т.е. к более низким значениям среднего системного АД (D. Barry, 1984; J. Jarden, 1984). Другой ингибитор АПФ фозиноприл, по-видимому, снижает преимущественно нижний предел ауторегуляции (O. Paulson, 1988; G. Waldemar, 1987).

В клинических исследованиях о состоянии ауторегуляции обычно судят по изменениям мозгового кровотока в ответ на изменения положения тела, вдыхание углекислого газа и гипервентиляцию. По данным G. Waldemar и соавт. (1989 г.), у больных гипертонической болезнью каптоприл при однократном приеме (25-50 мг) внутрь смещал нижний и верхний пределы ауторегуляции к более низким значениям АД, но эффект препарата у больных был менее выраженным, чем у крыс со спонтанной гипертензией. J. Meyer и соавт. (1973 г.) показали, что α-адреноблокатор феноксибензамин при внутривенном введении улучшает нарушенную ауторегуляцию у больных с инсультом, когда перфузионное давление снижается, но ухудшает ее в случаях, когда перфузионное давление повышается.

Следовательно, как каптоприл, так и феноксибензамин смещают влево нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока. Другие антигипертензивные препараты, по-видимому, не оказывают существенного влияния на пределы ауторегуляции при однократном назначении. Это доказывает, что ренинангиотензиновая и симпатико-адреналовая системы играют важнейшую роль в ауторегуляции мозгового кровотока.

При гипертонической болезни в мозговых артериях наряду с функциональными нарушениями происходят структурные, или морфологические, изменения, которые в последние годы стали называть ремоделированием.

При длительной артериальной гипертензии в стенках крупных, средних и мелких артерий наблюдаются гипертрофия гладкой мускулатуры и накопление эластических волокон, что служит проявлением компенсаторно-приспособительных изменений артерий мышечного типа в условиях длительного повышения АД. Стенки этих артерий утолщаются, становятся ригидными; просвет сосудов расширяется. Сами артерии часто удлиняются и становятся извитыми. В мозговых артериях диаметром менее 1 мм, а также в артериолах у больных гипертонической болезнью в результате гипертрофии средней оболочки (медии) и утолщения интимы сужается просвет сосудов. В дальнейшем в сосудистой стенке происходят дегенерация гладкомышечных клеток и отложение гиалина и фибрина. Хотя гиалиновый артериолосклероз в мозговых артериях встречается у пожилых больных с нормальным АД, он наиболее выражен у больных гипертонической болезнью.

Адаптивными и дегенеративными структурными изменениями в стенке резистивных артерий объясняется главная особенность мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью - повышенное мозговое сосудистое сопротивление. Структурные изменения в мозговых и других артериях у больных гипертонической болезнью частично могут подвергаться обратному развитию при длительной и эффективной антигипертензивной терапии. В опытах на крысах со спонтанной гипертензией было показано, что ингибитор АПФ цилазаприл вызывает обратное развитие гипертрофии средней оболочки мозговых артериол, что сопровождается увеличением просвета артериол и восстановлением нарушенного вазодилататорного резерва мозговых артерий.

Прямых доказательств благоприятного влияния антигипертензивной терапии на ремоделирование мозговых резистивных артерий у больных гипертонической болезнью нет, хотя в ряде исследований было показано, что антигипертензивные препараты и особенно ингибиторы АПФ (лизиноприл, периндоприл и др.) способны вызывать регрессию гипертрофии средней оболочки периферических артериол и увеличивать их просвет. У больных гипертонической болезнью о благоприятном влиянии антигипертензивной терапии на ремоделирование мозговых резистивных артерий судят косвенным образом - по изменению нижнего предела ауторегуляции мозгового кровотока. Более нижний предел ауторегуляции успешно леченных больных гипертонической болезнью (по сравнению с нелечеными больными) дает основание предполагать, что эффективная антигипертензивная терапия снижает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока, вызывая обратное развитие структурных изменений в стенке мозговых резистивных артерий.

Обратное развитие структурных изменений в мозговых артериях, как и реадаптация ауторегуляции мозгового кровотока, под влиянием антигипертензивной терапии может быть полным и частичным. Предполагают, что полная реадаптация ауторегуляции возможна лишь на ранних стадиях гипертонической болезни при наличии таких обратимых структурных изменений в мозговых артериях, как гипертрофия средней (мышечной) оболочки. У больных с длительной и тяжелой гипертензией при наличии дегенеративных структурных изменений в мозговых артериях, по-видимому, возможна лишь частичная реадаптация ауторегуляции мозгового кровотока под влиянием антигипертензивной терапии.

Далее...


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1166317


Советуем к просмотру

Промилле алкоголя и желудок
Ліки про ти запору
На ступнях пузырьки водяные
Клиника аскерханова рентген позвоночника цена
Степени облысения
Эссенциале показания к применению дозировка