ВходРегистрация
Main   Гипертония    Геморрой   Контакты  

Работа фельдшера скорой помощи

Тема: Реформы Здравоохранения РФ

Слайд 1
Лечение ОКС на догоспитальном этапе: современное представление Проф. Терещенко С.Н. Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. РКНПК Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Слайд 2
Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного
Слайд 3
Острый коронарный синдром Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильная стенокардия Подъем ST МВ СК ИМ с подъемом ST Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Полож тропонин ИМ без подема ST
Слайд 4
внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах
Слайд 5
Цели лечение острого коронарного синдрома боль СН аритмии … Улучшить прогноз Устранить симптомы и синдромов смертности частоты ИМ осложнений
Слайд 6
Основные задачи, стоящие при первом осмотре Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний Определение показания и места госпитализации.
Слайд 7
Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Слайд 8
Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины
Слайд 9
МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ 22 13 7 0 5 10 15 20 25% Колющая боль в грудной клетке Боль при поражении плевры Болезненность при пальпации ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ …. Lee T., Cook E., et al. 1985
Слайд 10
Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди
Слайд 11
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка.
Слайд 12
Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.
Слайд 13
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.
Слайд 14
Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) ВысокийНизкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23: 1809-40
Слайд 15
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. Лечение ОСК на догоспитальном этапе.
Слайд 16
Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС
Слайд 17
Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе Адекватное обезболивание.
Слайд 18
Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин ( особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»
Слайд 19
Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе Адекватное обезболивание Антитромботическая терапия.
Слайд 20
www.acc.org 12,5 6,4 5,3 2,0 Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований p=0,0005 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед Нет лечения % n=2488 n=2629
Слайд 21
Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза Риск кровотечений Функция почек
Слайд 22
Начальная доза Длительное применение Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) 75-150 100 с клопидогрелом I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) 162-32575-160I (А)I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) 250-50075-325, затем 75-160 (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) 160-30075-100I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 160-32575-162I (А)I (А) Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Кардиология 2004, приложение. Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации
Слайд 23
Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина
Слайд 24
Circulation 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0369 12 Месяцы 9,3% 11,4% С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия Аспирин Часы после рандомизации Аспирин + клопидогрел риска 34% р=0,003 Риск события Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562)
Слайд 25
Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ST Современные рекомендации ДлительностьКласс Европейское кардиологическое общество (2002 г.) минимум 9 мес возможно 12 мес I (В)I (В) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.) минимум 1 мес до 9 мес I (А)I (В)I (А)I (В) Российские рекомендации (2004 г.) примерно 1 год- Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 9-12 месI (А)I (А) Европейское кардиологическое общество, ЧКВ (2005 г.) 9-12 месI (В)I (В) Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) как можно раньше Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47
Слайд 26
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Слайд 27
Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс
Слайд 28
Клинические варианты ИМ % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus аритмический церебральный бессимптомный 89 7 1 2 1 - 65,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чел 105 чел Сыркин А.Л.
Слайд 29
- клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:
Слайд 30
Догоспитальное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Слайд 31
50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален
Слайд 32
Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов
Слайд 33
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь Организация работы СМП при ОИМ
Слайд 34
Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение
Слайд 35
1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием
Слайд 36
Персонал бригад СМП должен пройти подготовку о диагностике и лечению больных с ОКС
Слайд 37
Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.
Слайд 38
Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин ( особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»
Слайд 39
Возможные осложнения при использовании морфина Выраженная гипотензия. Горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в - 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессорные препараты. Выраженная брадикардия в сочетании с гипотензией; устраняется атропином (внутривенно 0,5-1,0 мг). Тошнота, рвота; устраняется производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (внутривенно 5-10 мг). Выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 мин), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.
Слайд 40
Кислородотерапия При насыщение артериальной крови O 2 <90% сохранение ишемии миокарда застой в легких Во всех случаях 2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 41
Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) внутрь при сохранении ишемии сАД 30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила Нет противопоказаний Дозировка Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 42
Lancet 1995; 345: 669-85 Нитраты в ранние сроки ИМ Мета-анализ (n=81 908) 9 небольших, внутрь 11 небольших, в/в GISSI-3 ISIS-4 Все исследования Нитрат Контроль риска 5,5% р=0,03
Слайд 43
Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0,043 р=0,051 р=0,581
Слайд 44
Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 45
Слайд 46
ТЛТ у больных с ОИМ по данным национальных регистров
Слайд 47
Тромболитическая терапия у больных с ОИМ в 2008 году по данным 12 регионов 2008 год
Слайд 48
Эффективность ТЛТ при ИМ в зависимости от времени начала лечения 65 Спасенных жизней на 1000 леченных 37 29 18 0-1 ч 1-2 ч 2-3 ч 3-6 ч Lancet 1996; 348: 771-5 Смерть в первые 35 сут 26 12-24 ч время от начала симптомов до введения фибринолитика n=50 246 р<0,001 9 6-12 ч стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч
Слайд 49
Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Оформление в приемном покое Постановка диагноза SK PTCA Метализе на догоспитальном этапе Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Актилизе Метализе в приемном покое Стратегия «Раннего тромболизиса» Метализе в ОРИТ сегодня завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Постановка диагноза
Слайд 50
Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST <4-6 ч JAMA 2000; 283: 2686-92 Догосп. ТЛ лучшеДогосп. ТЛ хуже Госпитальная летальность MITI n=360 EMIP n=5469 GREAT n=311 Roth n=90 Schofer n=78 Castaigne n=100 Всего n=6434 риска 17% Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007) р для гетерогенности 0,90 1993 г. APSAC 1993 г. rt-PA 1991 г. APSAC rt-PA 1990 г. урокиназа 1989 г. APSAC
Слайд 51
Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915. 15 3.3 8.0 6.7 12.2 0 5 10 Смертность (%) Догосп. ТЛТЛ в стационаре ЧКВ Без реперфузионной терапии
Слайд 52
Выбор стратегии Исследование WEST, n=304 % EHJ, 2006; 27, 1530-1538
Слайд 53
FAST-MI 2005 N. Danchin, ESC Congress, 2007 Летальность в первые 30 дней
Слайд 54
VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии VIENNA 2003/2004VIENNA 2002 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. 0 60 50 30 40 20 10 16 34 50 13.4 60 26.7 Пациенты (%) ЧКВБез реперфузии Тромболизис
Слайд 55
Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях THROMBOLYSIS ЧКВ 0-2 ч2-6 ч Пациенты (%) 6-12 ч 0 100 90 30 80 70 60 50 40 20 10 19.5 65.9 14.6 5.1 44.4 50.5
Слайд 56
Года Eagle et al. 2007, Submitted GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия 199920002001200220032004 0 50 10 20 30 40 43 48 41 32 26 36 3335 40 32 35 33 31 13 15 19 25 30 Без репефузии Только ЧКВ Только ТЛТ Пациенты (%)
Слайд 57
Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 58
Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 59
Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 60
Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да»«Нет» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15-20 мин., но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
Слайд 61
ВЫВОД: ТЛТ больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО) Дата ____________ Время _________ Подпись_____________ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это
Слайд 62
Тромболитические препараты Альеплаза Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Пуролаза Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Слайд 63
Эволюция тромболизиса Первое поколениеВторое поколениеТретье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Продолжительная внутривенная инфузия Актилизе «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Метализе Эквивалентна Алтеплазе Высокая фибринспецифичность Однократный болюс 5-10 секунд
Слайд 64
Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: 1622-32 -13% -22% -15% -25 -20 -15 -10 -5 0 СмертьРецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца <0,0006 < 0,0002 < 0,002 Снижение относительного риска
Слайд 65
В/в 2.9 100% 50% www.cardiosite.ru БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000-1 гг.)N=2806 C ST –50.3% Без ST – 49.7% C ST Без ST 0% В/в 4.3% 100% 50% 0% 12341234 20.2 54.3 55.6 50.7 12.2 54 60.3 54.5 1 2 3 4 Предш. 7 дней Первые 24 час. В период госпитализации Рекоменд. при выписке
Слайд 66
C первых часов/суток Для устранения симптомов Всем без противопоказаний сохранение ишемии тахикардия без СН тахиаритмия АД целесообразность в/в дискутируется если нет противопоказаний В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда
Слайд 67
Бета-адреноблоктаоры при ИМпST ПрепаратДоза Лечение в 1-е сутки заболевания МетопрололВ/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. ПропронололВ/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. ЭсмололВ/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Слайд 68
ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти < 1% 53,526,30.31 (0.18-0.53) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти >=10% 10,319,42.08 (0.89-4.88) Класс Killip I-II (%)93.193,10,99 (0.35-2.78) III (%)5,173,860.74 (0.23-2.41) IV (%)02,741.81 (0.25-13.3) ОКС П ST Данные при поступлении в стационар РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)
Слайд 69
ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ : Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4 НФГ (%)10050,5 Фондапаринукс (%)00,1 Бивалирудин (%)00,1 ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)
Слайд 70
Практические подходы при лечении ОИМ В течение 10 - 15 мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Неотложное лечение морфин по 2-4 мг в/в до эффекта O 2 4-8 л/мин для насыщения O 2 >90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг клопидогрел 300 мг, возраст <75 лет 75 мг нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ!!!

Источник: http://www.myshared.ru/slide/206035/


Советуем к просмотру

Лечение от алкоголизма в каменск-уральском пос ленинский
Можно ли отварной рис при заболеваниях жкт
Заговоры от болей в пятках
К чему снится видить себя с залысинами
Луиза хей список болезней запор
Подставка для ног педикюрная v harkowe